A la hora de tomar decisiones ante un paciente con Varicocele, sea clínico o subclínico, generalmente no se toma en cuenta una alternativa a la terapéutica convencional (Operación de Ivanisevich), la Embolización, que está siendo aceptada como de primera elección en numerosos centros del Mundo.
Por Dr. Gustavo Rofolfo Bonzón*
Buscando una posible explicación a la falta de desarrollo en nuestra región del tratamiento endovascular del Varicocele se podrían considerar tres causas principales: primero, el desconocimiento de muchos colegas; segundo: la falta de información del público en general (lógica) y; tercero: la renuencia de los financiadores del Sistema de Salud a aceptar una modalidad terapéutica mínimamente cruenta, pero efectiva (económicamente, sólo un poco más cara, homologable a una Angioplastía Transluminal Periférica Compleja).
El objetivo de este modesto comentario es informar someramente al lector sobre esta modalidad terapéutica. Pasemos revista a algunos conceptos breves, necesarios para nuestra toma de decisiones en la práctica habitual.
El Varicocele masculino es la causa detectable más común de Infertilidad masculina, estando presente en aproximadamente el 15 % de los hombres de 15 a 25 años, según varios autores, aunque las cifras obtenidas de los registros de examen médico previo al ingreso a la Fuerza Aérea de Estados Unidos dan una incidencia del 9 %. De los que poseen Varicocele Clínico, el 90 – 98 % lo tiene del lado izquierdo y el 15 % tiene afectación bilateral.
Se lo denominó originalmente de esta manera por el agrandamiento visible de las venas del plexo panpiniforme. La asociación entre este hallazgo y la infertilidad fue sospechada ya en 1929 y confirmada luego con el análisis de la calidad del semen luego del tratamiento quirúrgico. Se pensó que la inversión del flujo de la vena espermática interna izquierda alteraba el drenaje venoso testicular.
Los estudios realizados con ecografía doppler, radioisótopos, termografía y venografía han confirmado que el Varicocele clásico resulta de ausencia o incompetencia de las válvulas venosas en las venas espermáticas internas y se ha postulado que el flujo venoso invertido origina gran concentración de noradrenalina y derivados de la secreción de serotonina a nivel de los plexos pampiniformes, produciendo vasoconstricción arteriolar crónica a nivel intratesticular, degeneración de las células de Sértoli y disminución de la producción y calidad de los espermatozoides.
Otros autores dan importancia al aumento de la temperatura intraescrotal y postulan que este mecanismo sería el responsable de la alteración de la espermatogénesis. Hay autores que sostienen que podrían haber trastornos de la función del epidídimo en aquellos pacientes que tienen astenospermia. El 50 % de los pacientes con reflujo demostrable presentan alteraciones del espermograma, con disminución del número y motilidad de los espermatozoides, asociados o no a cambios morfológicos, con subfertilidad resultante. De estos pacientes, entre el un 25 y 65 % tienen disminución del número de espematozoides y un 50 a 90 % tienen trastornos de la motilidad de los mismos.
También se ha demostrado que disfunción valvular venosa puede estar presente sin varicocele clínico, denominánadose a esta entidad Varicocele subclínico, que es más frecuente en el lado derecho de los pacientes con Varicocele clínico clásico. También es posible encontrar Varicocele subclínico bilateral, por lo que la falta de un Varicocele clínico en un hombre infértil no descarta esta etiología, más aún sabiendo que el tamaño del Varicocele no se correlaciona con el grado de disfunción testicular o epididimal asociado a él.
El Doppler y la flebografía demuestran que el 25 % de los pacientes con espermograma alterado tiene reflujo sin evidencias clínicas de Varicocele.
Desde el punto de vista anatómico, recordemos que del lado izquierdo el drenaje venoso testicular está dado por el tronco espermático principal (vena única o múltiple), que drena en la vena renal izquierda y por plexos accesorios que aseguran el retorno ante una interrupción de la vena espermática, drenando en la vena hipogástrica. En el lado derecho, este tronco drena en la Vena Cava Inferior o, en el 10 % de los casos, en la vena renal derecha.
A nuestros fines, debemos considerar dos aspectos clínicos: el Varicocele molesto o el asociado a subfertilidad. El Varicocele es molesto cuando su tamaño o síntomas interfieren con las actividades habituales del paciente. El Varicocele asociado a subfertilidad es cada vez más identificado en busca de causas de infertilidad de pareja, pero los grandes desarrollos en este área no han ido de la mano de mejoras substanciales del tratamiento.
Las técnicas quirúrgicas clásicas, como la Cirugía de Ivanisevich, requieren frecuentemente de anestesia general y suele fallar cuando no se ligan todos los vasos o hay venas colaterales no sospechadas. En los pacientes operados sin flebografía espermática previa es esperable encontrar hasta un 55 % de reflujo residual por doppler y un 30 % de Varicocele radiológico, con una incidencia de recurrencias clínicas que oscila entre un 5 y un 20 %, hallándose generalmente una conexión venosa que hace que persista o una ligadura incompleta, por carecer de información anatómica previa a la cirugía (ej: había dos troncos venosos y se ligó solamente uno).
La Flebografía Espermática, realizada por manos experimentadas y con técnicas modernas, brinda la información necesaria para decidir el tipo de tratamiento adecuado para cada paciente, siendo realizada como estudio de rutina en miles de Centros del Mundo. Es aconsejable realizar, en el mismo acto, una flebografía renal con Maniobra de Valsalva, para descartar cualquier tronco venoso que drene en forma independiente de la misma.
Si el paciente lo desea y la anatomía es apropiada, se puede proceder a la embolización terapéutica en el mismo acto con Coils (pequeños alambres) métálicos descartables aunque, a mi humilde criterio, debe analizarse el caso previamente con el Urólogo de cabecera del paciente. Se define como una anatomía favorable a una vena única no interrumpida, con 1 a 4 troncos venosos mayores fácilmente identificables. Si no lo es, el Urólogo tiene la información exacta y confiable para una Cirugía sin posibilidades de recidiva, respecto al número y ubicación de vasos venosos que debe ligar, dependiendo de la presencia de venas colaterales y la altura de la cual emanan las mismas.
Muchos Centros (entre ellos, la Mayo Clinic) aconsejan la Flebografía Espermática como un estudio de rutina y, de hallarse una anatomía favorable, proceder en el mismo acto con la Embolización selectiva de la o las Venas Espermáticas. Las ventajas son claras: se requiere sólo anestesia local, una única punción de la vena femoral, de 2 a 5 minutos de compresión manual al finalizar el procedimiento para evitar sangrados y, luego de dos horas de reposo y controles, el paciente puede volver a su casa y su trabajo, sin necesidad de internación.
Lo ideal es realizar un examen con Ecografía Doppler previa, que es de gran valor como referencia para el seguimiento y detectar eventuales recidivas.
La actual tendencia de Grupos Interdiscilpinarios es que el paciente ingrese a Hemodinamia, se haga la Flebografía Espermática y se decida en el acto en base a los hallazgos anatómicos, si se trata por Embolización o por Cirugía, unas horas más tarde. Este enfoque, por los requisitos de la Obras Sociales, aún no es viable en nuestro país.
Las indicaciones más frecuentes para este procedimiento son los Varicoceles clínicos o subclínicos que presentan infertilidad durante dos años o más, con oligoaspenospermia y ausencia aparente de otra causa de Infertilidad, aunque más adelante comentaré las Indicaciones Ampliadas del año 2025. Hoy por hoy, si la anatomía es favorable, la tasa de Éxito de la Embolización es superior al 95 %.
Los resultados clínicos son inmediatos, con rápida reculeración de los pacientes cuya principal molestia era el tamaño (el 72 % desaparece y el 15 % reduce significativamente su tamaño) o el dolor y con mejoría de la calidad del semen. Los resultados son comparables a los Quirúrgicos, con una mejoría del Espermograma de un 60 a 85 % y una Tasa de Recurrencias no superior al 8 %, recuperándose las condiciones de Fertilidad, habiéndose observado normalización de la producción de Andrógenos en los pacientes que consultan por disfunciones sexuales asociadas a disminución del nivel de Testosterona.
Se observa más de un 60 % de Embarazos en las parejas que consultaron por Infertilidad y recibieron a la Embolización como tratamiento único, con una probabilidad de Concepción de un 3 a 4 % por Ciclo, comparado con el 1,5 % de los Varicoceles no tratados (P= 0.008), en un lapso de seguimiento de 11,8 +/- 10.8 meses.
Aquí es fundamental hacer una aclaración: aún no existe un Estudio Multicéntrico, randomizado y controlado con Placebo que compare los tratamientos Endovascular y Quirúrgico. Las dificultades para efectuar un estudio de este tipo son varias: en primer lugar, la población afectada en su mayoría es joven (si encontramos un Varicocele nuevo en la mediana edad debemos pensar en un Tumor), por lo tanto hay una gran pérdida del seguimiento por mudanzas, migración, consultas a otros profesionales por la ansiedad que genera la Infertilidad, el vicio estadístico de tratamientos concomitantes, etc.
El otro punto es cómo se “miden” los resultados: obviamente, cabría medirlos por la indicación que llevó al procedimiento (tamaño, dolor o infertilidad). Las preguntas (por Ej.) son: Si se indicó por Dolor, ¿se considera Éxito a la desaparición o a la reducción?. Si se indicó por Infertilidad, ¿se considera Éxito a la Tasa de Embarazos o a la mejoría del Espermograma?. ¿Un Espermograma se considera Mejorado por número, motilidad, morfología, etc.?.
Si se mide la Tasa de Éxito por el porcentaje de Embarazos logrados, se puede decir que, si el volumen testicular previo era normal, la concentración de FSH (hormona folículoestimulante) normal o levemente disminuida y se evidenciaba un moderado deterioro del espermograma, la posibilidad de lograr un nuevo Embarazo es de aproximadamente un 60 a 80 %. Los pacientes en los cuales el Varicocele se asocia a disminución del volumen testicular, incremento de la FSH u otra patología, pueden lograr una Tasa de Embarazos de entre el 20 y 50 %.
En aquellos casos que presentan niveles muy aumentados de FSH, marcada disminución del volumen testicular, anticuerpos antiespermatozoides circulantes o azoospermia, difícilmente se logre más de un 20 % de Embarazos. Es aconsejable no ofrecer este tratamiento a pacientes azoospérmicos.
Aclarados estos puntos, analizo las actualizaciones del año 2025 de la Sociedad de Urología de Estados Unidos:
Indicaciones del Consenso 2025 de Varicocele Masculino:
Varicocele endovascular – Update 2025
(Indicaciones, técnica, materiales y consideraciones de práctica actual)
- Indicaciones actualizadas (2025)
A. Indicaciones Clásicas (vigentes):
- Dolor escrotal crónico de etiología venosa (característico post ortostático, sordo, progresivo).
- Infertilidad masculina + varicocele clínico palpable + alteración del semen.
- Testículo hipotrófico en adolescentes (>20% de diferencia de volumen).
- Varicocele recurrente post-cirugía abierta / microquirúrgica.
- Pacientes que rechazan cirugía o que tienen contraindicación para anestesia general.
B. Indicaciones Ampliadas (2023–2025):
- Dolor escrotal multifactorial en pacientes deportistas, donde se busca mínima inactividad deportiva de alto rendimiento.
- Varicocele subclínico con alto impacto funcional (casos seleccionados con hiperemia clara en Doppler + FSH elevada + caída progresiva del espermograma).
- Pacientes previamente tratados con técnicas no microquirúrgicas (alta tasa de recidiva anatómica → la embolización permite tratar colaterales internas, lumbares y circunflejas).
- Varicocele en pacientes con anticoagulación donde la cirugía presenta riesgo aumentado.
- Planificación pre-FIV / ICSI para optimizar recuento espermático.
- Torsión venosa pélvica asociada (síndrome veno-pélvico, más frecuente en varones entrenadores de fuerza).
- Elección del método endovascular
A. Embolización Retrógrada Transfemoral (Gold Standard 2025)
- Acceso por vena femoral común derecha.
- Excelente control de colaterales.
- Bajo riesgo de complicaciones.
B. Embolización Anterógrada (Percutánea Escrotal – Técnica de Tauber) - Indicada solo en centros con alta experiencia.
- Útil cuando hay anatomía compleja o acceso femoral contraindicado.
C. Escleroterapia con Microespuma (Polidocanol/DOC) - Útil en venas muy tortuosas donde la navegación es difícil.
- Técnica complementaria, no reemplaza al coil en reflujo de alto caudal.
- Técnica actualizada (paso a paso)
3.1. Preparación preprocedimiento
- Sedación consciente + anestesia local (lidocaína 1%).
- Antibiótico profiláctico: cefazolina 1 g EV (opcional, pero recomendado 2024–25 por AIVR).
- Consentimiento informado específico por radiología intervencionista.
3.2. Técnica retrógrada (paso a paso)
- Acceso vascular
- Punción eco-guiada de vena femoral derecha.
- Introductor 4F o 5F.
- Cateterización de la vena renal izquierda
- Catéter diagnóstico Cobra 2, Simmons 1 o Vertebral 4F.
- Inyección con contraste y maniobra de Valsalva para evidenciar reflujo.
- Selección de la vena espermática interna
- Uso de microcatéter 2.4F o 2.7F (tipo Progreat, Renegade, Velocity).
- Flebografía espermática
- Identificación del patrón venoso:
- Reflujo grado III
- Colaterales lumbares
- Colaterales reno-espermáticas
- Anastomosis con plexos pélvicos.
- Elección del método de embolización A. Coils
- Coils de platino pushable o detachable.
- Tamaño: 6–10 mm según diámetro.
- Técnica telescópica, desde distal a proximal.
B. Plugs (occluders)
- Alta eficacia en venas de calibre grande.
- Ejemplos: Amplatzer Vascular Plug 4.
- Menos necesidad de múltiples coils.
C. Esclerosis complementaria
- Polidocanol 2–3% o DOX (dodecilsulfato) en forma de microespuma.
- Se utiliza para colaterales pequeñas no accesibles.
- Inyección lenta bajo roadmap.
- Control final
- Flebografía post embolización demostrando ausencia de reflujo.
- Retiro de catéter e introductor
- Compresión manual.
- No se necesita cierre vascular.
- Técnica anterógrada (tauber modificada – 2024-2025)
- Incisión escrotal mínima.
- Identificación de vena espermática proximal.
- Punción directa con abbocath 22G.
- Venografía ascendente.
- Inyección de microespuma de Polidocanol (2–4 ml).
- Compresión manual del cordón para evitar reflujo proximal.
- Cierre simple.
Indicada cuando la anatomía venosa no permite navegación retrógrada. - Materiales recomendados (update 2025)
Catéteres
- Cobra 2, Vertebral, Simmons 1–2, Multipurpose 4–5F.
Microcatéteres - Progreat 2.4F
- Renegade 2.7F
- Direxion 2.4F
- Lantern 2.6F
Guías - Fielder 0.014
- Whisper 0.014
- Glidewire 0.035 hidrofílica
Coils (lo más usado) - Interlock (Boston Scientific)
- Ruby (Penumbra)
- Azúr (Terumo)
- Coils pushables económicos (Nester).
Plugs - Amplatzer Vascular Plug II/IV (Abbott)
- MVP Micro Vascular Plug (Medtronic)
Esclerosantes - Polidocanol 2% / 3%
- Dodecilsulfato (Sotradecol)
- Microespuma método Tessari
Contraste - Iodado de baja osmolaridad
- En pacientes con alergia – premedicación
- Complicaciones y manejo (resumen 2025)
Menores
- Dolor lumbar/escrotal post embolización (50–70%) → AINES + hielo.
- Orquiepididimitis (1–2%) → ciprofloxacina 10 días.
- Hematoma en punción femoral (<3%).
Mayores (muy infrecuentes) - Migración de coils (0.2–0.5%) → recuperación endovascular inmediata.
- Trombosis renal segmentaria (extremadamente rara).
- Reflujo de microespuma a vena renal → detener inyección.
- Efectividad real (2024–2025) Éxito técnico: 95–98% . Alivio del dolor: 85–90% Mejoría del espermograma:
- Concentración → +50%
- Motilidad → +20–30%
- Morfología → +10–15%: Tasa de recidiva: 3–10% (dependiendo de técnica y experiencia) → Inferior a métodos no microquirúrgicos.
- Recomendaciones de práctica para urología (2025)
- La combinación coil + espuma es actualmente la que ofrece mejor tasa de cierre sustentable.
- No “sobretratar” → evitar embolizar más proximal de lo necesario.
- Siempre realizar Valsalva durante la venografía.
- Documentar flujo, colaterales y cierre completo para evitar reclamos médico-legales.
- En deportistas de alto rendimiento, planificar retorno progresivo en 7–10 días.
Nota del autor: el Dr. Gustavo Rodolfo Bonzón ha hecho Reserva de Aplicación de estas técnicas ante el INTI (Instituto Nacional de Tecnología Industrial), de acuerdo a la Legislación Vigente. El presente artículo fue publicado previamente en la Revista de Posgrado de la Universidad Nacional del Nordeste, Facultad de Medicina, Cátedra VI de Medicina, a cargo del Prof. Dr. Edgardo J. Marecos y Declarado de Interés Provincial por los Gobiernos de las Provincias de Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones.
(*) Médico Cirujano, Especialista en Cardiología. Cardiólogo Intervencionista acreditado por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Especialista en Terapéutica por Cateterismo (Universidad Favaloro)